MANEJO INTERVENCIONISTA DEL DIABETICO NO REVASCULARIZABLE: CIENCIA FICCION O REALIDAD?

Dr. Jorge Belardi

Actualmente el tratamiento de la enfermedad coronaria isquémica se ha focalizado en reducir el consumo de oxígeno miocárdico, prevenir la progresión de la enfermedad aterosclerótica, y reestablecer el flujo coronario hacia el territorio comprometido mediante medios de revascularización, angioplastía o cirugía. Sin embargo, existe un número considerable de pacientes que no son buenos candidatos para tratamientos de revascularización miocárdica convencionales ya sea por la presencia de enfermedad difusa coronaria con pobres lechos distales, oclusiones totales crónicas, historia de múltiples cirugías cardíacas, o falta de conductos para realizar puentes. Este grupo de pacientes "no revascularizables" no sólo está afectado sintomáticamente sinó que también tiene un mal pronóstico a mediano plazo. Recientes avances en la investigación básica han establecido algunos de los mecanismos biológicos que gobiernan el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos. La utilización de factores angiogénicos ha demostrado histológicamente el aumento de proliferación endotelial y angiográficamente el desarrollo de circulación colateral en múltiples estudios animales. Varias citoquinas han demostrado la habilidad de estimular o inhibir la proliferación endotelial y por ende producir angiogénesis. El desarrollo de nuevos vasos sanguíneos es un fenómeno complejo que incluye la disolución de la matríz endotelial, migración y proliferación de células endoteliales, y finalmente la formación, maduración y elongación de un tubo tridimensional que tiene como resultado el aumento de flujo sanguíneo en el territorio isquémico. Un número de factores angiogénicos y citoquinas interaccionan en este fenómeno. Los mas estudiados son el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento fibroblástico (FGF).Algunos resultados de estudios pilotos en seres humanos han demostrado un beneficio clínico. A pesar de haberse demostrado el principio causa-efecto de los factores angiogénicos, todavía existen múltiples interrogantes acerca de la potencia de los diversos factores ensayados, su sinergísmo, dosificación, compuestos proteicos o genéticos, o vía de administración.

Dr. Jorge Belardi.

La prevalencia de diabetes mellitus es de 7.3% en la población general, con variaciones regionales que oscilan de un 4.4 a 8.5%. Asimismo su prevalencia aumenta en relación al grupo etario evaluado, siendo de 1.9% en personas entre 18-29 años, 3.8% entre 30-39, 5.8% entre 40-49, 10.9% entre 50-59, 14.5% entre 60-69 y 14.9% en mayores de 70. Situándonos dentro del grupo de pacientes con síndromes coronarios agudos, la prevalencia de diabetes en la angina inestable/IAM no Q es de 20-25% y 13-19% en el infarto agudo de miocardio. La influencia de la diabetes sobre la incidencia de muerte o infarto, luego de un síndrome coronario agudo ha sido ilustrada por Hafner y luego por el OASIS registry . Tomando como referencia la incidencia de eventos en pacientes no diabéticos sin antecedentes coronarios, el riesgo relativo fué 1.99 para diabéticos sin antecedentes coronarios y de 2.88 para diabéticos con antecedentes coronarios. El tratamiento intervencionista de este grupo de pacientes en el contexto de un síndrome coronario agudo (con o sin supradesnivel del ST) ha mostrado un impacto importante en el pronóstico alejado respecto al tratamiento médico . El tratamiento en forma percutánea de este grupo de pacientes ha evolucionado sustancialmente. Tras la introducción a la práctica clínica de los stents coronarios la restenosis ha disminuido de un 60-40% para el balón a un 30-20%. Asimismo, la incidencia de eventos agudos relacionados al procedimiento (con o sin stent) ha disminuido particularmente en este grupo de pacientes con el uso de inhibidores de la glicoproteina plaquetaria IIb-IIIa.

La angioplastía sería una opción a la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes sin antecedentes coronarios, cuando se puede lograr una revascularización completa o cuando el riesgo quirúrgico es prohibitivo. Queda por definir si la incorporación de nuevos dispositivos como radioterapia, stents con antiproliferativos y terapias angiogénicas adyuvante cambiarán la indicación y pronostico del tratamiento percutáneo en este grupo de pacientes.

DEBUT ISQUEMICO DEL PACIENTE DIABETICO Y SU METOLOGIA DIAGNOSTICA

Dr. Jorge Rodriguez Montes de Oca

La enfermedad vascular del diabético es inespecífica y especifica.
La enfermedad vascular inespecífica abarca aterosclerosis y arteriosclerosis. Compromete vasos de gran calibre, de corazón, cerebro y extremidades inferiores. Mayor prevalencia en población anciana.
La enfermedad vascular específica implica microangiopatía o cambios proliferativos endoteliales de las arteriolas. Afecta vasos pequeños y a pacientes de todas las edades. La arteriopatía coronaria es la causa principal de muerte entre adultos diabéticos, y provoca tres veces mas muertes en estos enfermos que en los que no lo son.
En diabetes es importante el rol de la disfunción endotelial previo a la aterosclerosis.

En diabetes mellitus :
1. Ocurre aterosclerosis prematura.
2. Es muy común la enfermedad de multivasos.
3. La prevalencia de enfermedad coronaria es 2-4 veces mas que en los no diabéticos.
4. Usual asociación con hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad.
5. La isquemia silente es muy común.

Porque la isquemia silente es tan frecuente en diabetes mellitus ?

Se postula :
1. El umbral de la angina aumenta a causa de la neuropatía autonómica y sensorial.
2. Las endorfinas tienen rol en la hiposensibilidad al dolor ?

En isquemia miocárdica, es fundamental la demanda de oxígeno aumentada y el aporte de flujo coronario disminuido, los principales determinantes de la demanda de oxígeno miocárdico son la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el volumen ventricular y la contractilidad miocárdica
El principal determinante del aporte de oxígeno es la magnitud de la placa aterosclerótica obstructiva de las arterias coronarias. La isquemia silente aparece en dos circunstancias:

a) aumento del consumo de oxígeno.
b) reducción o falta de aporte de oxígeno.

MANEJO METABOLOLICO DEL PACIENTE DIABETICO EN LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN

Dr. Jaime Urbina Gonzales

El manejo perioperatorio en la Diabetes Mellitus (DM) siempre ha representado un reto para el equipo médico responsable del paciente (cardiólogo, anestesiólogo, endocrinólogo, intensivista), debido a que la morbi-mortalidad perioperatoria en la diabetes es significativamente mayor que en la población general, basicamente por las complicaciones crónicas propias de la enfermedad (principalmente enfermedad cardiovascular, nefropatía y neuropatía autonómica). Aproximadamente un 17,2% de los pacientes diabéticos presentarán algún tipo de complicación postoperatoria; siendo las más frecuentes las infecciones y los problemas cardiovasculares. Representando estos últimos la principal causa de muerte (30%) en el grupo de pacientes diabéticos quirúrgicos.

La DM es considerada, en la actualidad, como un factor de riesgo independiente para la infección de herida operatoria, con una incidencia de 2 a 5 veces mayor que en la población no diabética.

La cirugía representa una situación de stress durante la cual se movilizan la mayoría de hormonas antagonistas de la insulina (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y glucagon). Este fenómeno podría agravar un estado de hiperglicemia en el paciente diabético e incluso derivar en una cetoacidosis. Las pautas para el manejo perioperatorio dependerán del tipo de diabetes, su régimen terapéutico, el grado de control metabólico y del tipo de cirugía a realizar (mayor o menor).

El empleo de anestesia general, agregado al stress del trauma quirúrgico, generan una pronunciada respuesta catabólica como consecuencia del incremento de las hormonas contrareguladoras y que se traduce en un aumento de la insulinoresistencia, mayor producción hepática de glucosa, y una disminución en la captación periférica de la glucosa. Esto generaría mayor hiperglicemia, cetogénesis (por aumento de la lipólisis) y un incremento del catabolismo proteico. Finalmente, depleción del volumen por diuresis osmótica secundaria a la hiperglicemia, llevando al paciente a la deshidratación y al disbalance hidroelectrolítico.

El manejo perioperatorio en la DM estará dirigido, entonces, a minimizar los eventos metabólicos inducidos por el trauma quirúrgico; es decir: evitar la hiperglicemia grave, prevenir la hipoglicemia y mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
A diferencia de la anestesia general, la local o la epidural tienen mínimos efectos metabólicos. No generan cambios significativos en el nivel de glicemia, ácidos grasos libres, cetona, alanina y glicerol. Por el menor stress que representan, producirán menos incremento de cortisol y hormona de crecimiento, por lo tanto, una menor elevación de catecolaminas.

En la actualidad existen evidencias clínicas que demuestran claramente que un control estricto y racional de la glucosa en todo paciente diabético hospitalizado (sea por infarto al miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía, infección), reduce significativamente el impacto en la morbimortalidad.

PROTECCION RADIOLOGICA

Fis. Luis De Fillipi

Qué son las radiaciones?
Es energía en forma de ondas que emite el átomo cuando no se encuentra en su estado normal, es decir, posee mas energía de la que necesita.

Por que son peligrosas las radiaciones?

- No se ven no se escuchan
- No tienen olor ni sabor
- Viajan en todas direcciones
- Y pueden producir graves lesiones.

OBJETIVOS DE LA PROTECCION RADIOLOGICA

1. Eliminar el temor a las radiaciones Pero no ignorarlas ni subestimarlas.
2. Darle confianza al personal en el desempeño de sus labores, dándoles conocimientos sobre radiaciones.
3. Evitar la irradiación innecesaria al personal, a los pacientes, al público en general y al medio ambiente.

COMO ME PROTEJO DE LA RADIACION

Protección Contra Radiación Externa

Principio 1:

• A mayor blindaje, menor exposición.
• Debo utilizar protección cuando este cerca de fuentes radiactivas

Principio 2:

• A mayor distancia, menor exposición.
• Debo de mantener mi distancia a las fuentes radiactivas.

Principio 3:

• A mayor tiempo, mayor exposición.
• Debo estar el menor tiempo posible cerca de las fuentes radiactivas

DAÑOS QUE PUEDE PRODUCIR LA RADIACION
Los daños producidos por la radiación son siempre debidos al desconocimiento de los principios de Protección Radiológica. Quemadura y descamación de mano por exposición a radiación.

ROL DE LA ENFERMERA INTERVENCIONISTA EN EL SHOCK CARDIOGENICO

Lic. Marina Paz Gonzales

El shock es una situación clínica aguda plurietiológica, caracterizada por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno a los tejidos; bien sea por un inadecuado aporte de oxígeno, como por la mala utilización del mismo a nivel celular.
En el organismo se establecen una serie
de mecanismos compensadores y descompensadores, dando como resultado un desequilibrio entre el transporte y el consumo de oxígeno, que puede evolucionar al deterioro funcional de diferentes órganos y sistemas, y conducir al fracaso multiorgánico.
Para conseguir una perfusión tisular adecuada debe existir un funcionamiento correcto de 3 elementos fundamentales:
- Bomba impulsora (Corazón).
- El continente (Lecho vascular).
- El contenido (Volumen sanguíneo).
La alteración de cualquiera de ellos puede afectar a la perfusión tisular y causar el shock.
Dependiendo del elemento afectado se puede clasificar el shock.

1. Shock hipovolémico: Disminución del contenido.
2. Shock distributivo: Alteración del continente.
3. Shock obstructivo: Obstrucción al flujo del contenido en el continente.
4. Shock cardiogénico: Disfunción de la bomba.